第1章
会诊室的门是撞开的。
急诊科王主任半边身子挤进来，白大褂下摆还粘着救护车担架上的防滑颗粒，手里攥着一沓刚出的检查报告，纸页边缘被汗洇得发软。
“都到齐了吧？心内林主任，外科陆主任，影像科老赵一会儿线上接入，重症监护那边说等会诊结论再定床位。”
林知夏刚刚在走廊里小跑了一段，额角细碎的发丝贴在皮肤上。
她把手里的病历本放在长桌末端，点了点头。
房间里空调温度打得很低，消毒水气味和旧木质家具的味道混在一起，让人鼻腔发紧。
陆维周站在阅片灯箱前面，半个侧脸对着门口。
他没回头，只是稍微抬了抬下巴，算是听见了。
灯箱的白光把他瘦长的手指照得近乎透明，指尖悬在CT片子上那个圆形的异常膨出上方，停顿了几秒。
王主任把报告单依次铺在桌面上，发出哗啦的脆响。
“患者男，五十二岁，既往高血压病史十二年，用药不规律。三小时前突发胸痛，气促，急诊心电图提示前壁导联ST段压低，肌钙蛋白轻度升高。心超我让值班医生加急做了，结果在这儿。”
他把其中一张超声报告抽出来，推到林知夏面前。
林知夏低头看。超声图片上，二尖瓣前叶的腱索显示不清，瓣体在收缩期像一面被风吹鼓的帆，整个向左心房方向膨出。
报告结论栏写着：二尖瓣前叶腱索断裂可能性大，重度二尖瓣反流。
“急诊做了CT准备排除主动脉夹层，”王主任继续说，声音带着急诊人惯有的急促，“结果夹层没扫到，扫出来这么个东西。”
他食指叩了叩另一张片子。
陆维周终于从灯箱前面转过身来，顺手把阅片灯换到CT的序列上。他的动作很轻，几乎没发出声音。
“腹主动脉瘤，”陆维周开口了，嗓音偏低，语速不快不慢，“直径目测接近五点五厘米，累及肾动脉开口下方。管壁附壁血栓，但没有明确溃疡或穿透征象。”
他说完这句话，视线从片子上移开，扫了一圈房间。
第一次，林知夏看清了他的脸。鼻梁很直，下颌线条利落，表情淡得近乎漠然。
他的目光经过她的时候没有停留，和经过一把椅子、一台机器没什么区别。
林知夏收回视线，重新看向心超报告。
“我同意心超的结论，腱索断裂导致重度二尖瓣反流。结合急诊心电图，考虑急性二尖瓣反流引发肺水肿。”
她顿了顿，用手指在报告上点了点，“但有个问题。”
陆维周正在翻CT报告的文字部分，闻言抬起头。
“二尖瓣的病变，”林知夏说，“是急性的、继发于缺血或者感染，还是个慢性的退行性改变。这两者处理策略完全不同。如果是急性缺血导致的**肌功能不全，现在最关键的是冠脉血运重建；如果是退行性的腱索断裂，那就是外科手术的指征。但我目前拿不到确切的证据。”
她说得很慢，声音温和，每一个词都落在清晰的逻辑线上。
急诊科王主任在旁边快速做笔记，圆珠笔尖划着纸张沙沙响。
陆维周合上CT报告。“冠脉CTA做了吗？”
“做了，”王主任立刻答，“刚刚出的重建图像，我还没看。”
他转身去操作墙边的PA**终端，屏幕亮起来，冠脉的三维重建图缓缓旋转。三条主要血管走行连续，未见明确狭窄或闭塞。
陆维周走近屏幕，微微偏头。他的姿势很放松，但目光锐利得像是要把影像穿透。
“血管是干净的，”他说，“排除了缺血性病因。”
林知夏轻轻舒了口气。
这至少排除了一半的可能性，也意味着不必立刻启动急诊PCI的流程，那需要导管室、需要心内科介入团队全部到位。
“那么剩下就是感染和退行性的鉴别，”林知夏说，“患者体温正常，血象和感染指标我还没看到结果。”
“我让人加急做了，”王主任头也不抬地答，“结果应该快了。”
陆维周走回阅片灯前面，重新看那张腹部CT。
他看得很仔细，从动脉瘤的起始位置看到远端髂动脉的分叉处。房间里安静了大约半分钟，只有空调的低频嗡鸣。
“动脉瘤是偶然发现的，”他终于开口，“按直径和形态，没有急诊手术的指征。但它在随访范围内，一旦破裂死亡率极高。这次住院期间如果情况允许，我建议***CTA精确测量，然后制定择期手术计划。”
他看向王主任，又补充了一句：“这个不急。现在急的是心脏。”
林知夏差点笑出来。
他说话的语气像是在标记待办事项的优先级，紧急的放在前面，普通的排队，可有可无的划掉。
但她忍住了，只是把二尖瓣反流的血流动力学数据在心里又过了一遍。
“反流程度确实很重，”她说，“左心房压力负荷很大，肺水肿的风险是实时的。如果感染性心内膜炎的证据不成立，那么退行性腱索断裂是最可能的诊断，建议外科干预。”
“感染指标出来了！”
门口探进来一个年轻住院医的脑袋，手里晃着一张打印纸。
王主任一把接过去，扫了两眼，眉头松下来：“血常规正常，CRP、PCT都在正常范围。”
“那就基本排除感染了，”林知夏接过那张纸，目光快速掠过数值，“考虑退行性病变，二尖瓣成形或者置换，外科。”
所有人的视线聚到陆维周身上。
陆维周正在看第二遍心超报告，准确地说，在看那个反流束的宽度和方向。他看完，把报告放回桌面，动作依然很轻。
“我主刀，今天下午。术前需要冠脉造影确认没有隐匿性狭窄，你们心内科做。做完直接送手术室。”
他说“我主刀”三个字的时候，语气平淡得像在说“我喝杯水”。
林知夏注意到他的手指在桌面边缘轻轻叩了一下。
“冠脉造影我亲自做，”林知夏说，“我让导管室留一台机器。”
她掏出手机发消息，指尖快速敲字。
陆维周已经在打电话了，声音压得很低，对面大概是手术室护士长，他在报需要的器械型号和备用方案。
急诊科王主任从长桌另一头探过身来，压低声音对林知夏说了句什么，她侧耳听了，点点头。
王主任转身又在写什么，大概是住院单。
会诊室里有种奇异的和谐——三个人各自做着不同的事，却像齿轮一样咬合在一起，每一环都准确地卡在下一环上。
林知夏发完消息，抬眼看了看陆维周的侧影。他又站回阅片灯前面了，这次看的是她带来的心超动态截图。
他把截图调成了慢速播放。
屏幕上，二尖瓣的瓣叶在收缩期像一面鼓满的船帆，向后浪一样倒向左心房。
反流束又宽又亮，几乎占据了大半个心房腔。
“瓣叶质量看着还行，”林知夏说，声音自然地**房间的空白里，“成形应该有机会。”
陆维周没有立刻回答。他看了完整的两个心动周期，然后按了暂停。
“后瓣也有脱垂，”他说，“P2区，可能不止前叶。”
林知夏走近两步，站在他旁边看屏幕。两人之间隔了大约半个身位，谁也没看谁，视线都定在那张冻结的超声图像上。
她仔细辨认了片刻，后瓣确实有一条细微的脱垂线，在动态扫描里很难看清，但他定格的那帧恰好捕捉到了。
“对，”她说，“P2区后瓣也牵拉了。可能需要双叶修复。”
陆维周说，手指虚虚地点在屏幕上，“双叶成形加人工腱索植入，效果可以。”
“术中食道超声我来做监测，”她说，“导管室做完造影我跟着上去。”
“行。”
陆维周把阅片灯关了。
灯箱灭掉的一瞬间，房间里的光线暗了一档，然后重新适应日光灯的冷白色。
他拿起桌上的病历本翻了翻首页，看到患者姓名和年龄，又合上了。
“家属谈话我一点钟做，”他说，“手术按两点备台。”
他走出去的时候，带起一阵极淡的洗手液气味。
白大褂的下摆擦过椅背，没有碰到任何人。
林知夏站在原地，把手里的报告单折成整齐的三折，塞进自己的文件夹里。
急诊科王主任终于写完了所有单子，直起腰来长出一口气。
“你俩挺顺，”他说，带着点真心实意的感慨，“以前没合作过吧？”
“第一次。”林知夏说。
她走出会诊室的时候，走廊里的显示屏已经刷出了手术排程。
下午的术间里多了一行新的字：二尖瓣成形术，主刀陆维周，**、体外、超声、护理团队都在陆续接通知。
林知夏往导管室的方向走了几步，然后又停下。
她掏出手机，给**科主任发了条消息：“下午二尖瓣成形，患者EF值60%，左房不大，应该能耐受单瓣。术中容量和心率麻烦盯紧。”
发完，她想了想，又补了一句：“主刀陆主任，他动作快，你们**节奏跟紧点。”
然后她把手机揣回兜里，推开了导管室的门。
走廊尽头，手术专用电梯的灯正从1楼往上升，数字一格一格地跳动。
电梯里大概站着陆维周，外套搭在胳膊上，想着下午成形术的方案，用P2区的人工腱索还是用瓣叶折叠，阀环选哪个型号。
林知夏不再想这件事。她戴上铅帽和围脖，走到操作台前调造影参数。
屏幕上，手术排程表的最后一行，她的名字和陆维周的名字挨在一起，中间隔了一个斜杠。
导管室里弥漫着造影剂特有的微苦气味，心电监护仪的嘀嘀声规律地响着。
窗外，急诊科的救护车又拉了一趟人回来，蓝灯在午后的日光里几乎看不出颜色。
下午两点整，手术间里的无影灯亮起来。心内科的造影结果已经送到了手术室的控制间，三条冠脉干干净净。
林知夏换了手术室的洗手衣，戴好**口罩，站在控制间的超声机前面调试食道探头的角度。
手术床上，陆维周正在划皮肤。他的动作很轻，刀片划过表皮几乎没有声音，像水笔在纸上画线。
“食道探头可以放了。”他说，视线没有离开术野。
林知夏应了一声，俯身配合**医生放置探头。
超声图像在屏幕上亮起来，仍然是那个鼓满帆的二尖瓣。
“钳子。”
“吸引。”
“瓣膜分析器。”
陆维周的指令很短，器械护士递东西的节奏跟得很紧，没多浪费半秒。
林知夏在屏幕前盯了一段时间，调整探头的角度，给出术中瓣膜形态的实时反馈。
“前叶赘生物没有，”她说，“瓣叶质地柔软，成形条件好。P2区后瓣脱垂和你说的一样，需要悬吊。”
“知道了。”
陆维周在术野里做探查，动作精准利落。林知夏偶尔从超声屏幕前抬眼，看见他微微俯身的侧影。
无影灯照得他额头亮亮的，口罩上方那双眼睛专注得近乎冷峻。
手术持续了两个多小时。成形环缝好之后，林知夏用食道超声做了注水试验，瓣叶对合良好，反流束从重度降到了微量。
“满意，”她说，“可以关胸了。”
陆维周直起身，让开位置给助手关胸。他摘掉血污的手套，走到控制间的超声屏幕前面，和她一起看最后的那帧图像。
成形环端端正正地卡在瓣环上，两片瓣叶在舒张期轻巧地打开，像是重新学会了呼吸。
“效果不错。”他说。
这是今天他说的第一句带点主观评价色彩的话。
林知夏偏过头看了他一眼，他的视线还在屏幕上，但眼角的纹路似乎淡了一点。
她把手里的超声探头放回架子上，“术后抗凝方案，我给心内科团队留了备注。你这个成形环型号，按常规华法林三个月就够了。”
“嗯。”
陆维周已经在脱手术衣了。他把用过的洗手衣团了团丢进污物桶，动作干净利落。
林知夏走出控制间的时候，他已经进了**室，门在她身后关上，发出一声极轻的咔嗒。
她在走廊里站了两秒。
手术已经做完了，患者被送往监护室，生命体征平稳。
下午四点的阳光从走廊尽头的窗户斜**来，照得地板上的防滑条泛着暖光。
手机震了一下。心内科值班医生发来消息：“林主任，监护室那边刚接完病人，血压心率都稳，尿量也好。”
她回了“收到”，然后把手机翻过来扣在掌心里，往监护室的方向走过去。
经过手术室门口的时候，她看见排程表上那行字已经被蓝色的记号笔划掉了，她的名字和陆维周的名字之间，斜杠还在。
